Demande d'ordonnance
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Studio medico Al Parco
Étape 1: Données patient
Numéro AVS
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Numéro AVS invalide. Format: 756.0000.0000.00
Étape 2: Médecin
Médecin
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Champ obligatoire
Étape 3: Demande de la part de
Demande de la part de
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Patient/e
Pharmacie
Étape 4: Données du demandeur
Si la demande est faite par le/la patient/e, aucune donnée supplémentaire n'est requise. Les données et l'e-mail seront repris du dossier.
Nom de la pharmacie
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Champ obligatoire
Nom de l'employé/e
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Champ obligatoire
E-mail de la pharmacie
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Étape 5: Médicaments
Médicaments
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Étape 6: Vérification et envoi
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